类型

新建商品房（　　）单位合法建造房屋（　　）个人合法建造房屋（　　）其它（　　）

申

请

人

情

况

姓名（名称）

法定代表人

证件及号码

联系方式

代理人

代理证件

共有情况

单独所有（　　）　共同共有（　　）　按份共有（　　）

共有人姓名

性别

年龄

与产权人关系

共有份额

证件

房

地

状

况

房屋坐落

镇（乡）　　　街道　　　号　　　　　图号　　　栋号

产权来源

建筑时间

结构

用途

层数

层次

建筑面积

套内面积

是否符

合规划

四至

前：

后：

左：

右

土地性质

使用面积

土地使用权证

申请人承诺以上回答及提交的申请登记材料、申请信息真实、合法、有效，如有不实，由申请人承担一切法律责任。特此承诺。

申请人签章：

代理人签章：

申请日期：   年  月　日