申

请

人

情

况

抵

押

权

人

姓名（名称）

联系方式

地　　　址

证　　件

代　理　人

代理证件

抵

押

人

姓名（名称）

联系方式

地　　　址

证　　件

代　理　人

代理证件

借

款

人

姓名（名称）

联系方式

地　　　址

证　　件

代　理　人

代理证件

抵押

设定

申请

登记

情况

申请人申请设立□一般抵押权□在建工程抵押权□最高额抵押权登记

被担保债权数额

（最高债权数额）

主合同编号

押合同编号

设定日期

约定期限

抵

押

房

屋

情

况

房产证号

房屋坐落

层数

结构

面积

(平方米 )

价值

(万元)

土地

使用权

共有人书面意见

申请人承诺以上回答及提交的申请登记材料、申请信息真实、合法、有效，如有不实，由申请人承担一切法律责任。特此承诺。

申请人签章：

代理人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   　　　　　　申请日期：　　年　月　日